Solutions Radicales

Les médecins révisent leurs connaissances sur l’obésité

La découverte récente que l’obésité est une maladie évolutive devrait profondément modifier la manière de prendre en charge les personnes concernées. En attendant les médicaments sur mesure, la chirurgie bariatrique reste l’ultime solution.

La chirurgie, dernier recours pour maigrir ?
Alors qu’elle connaissait un pic vers 45 – 50 ans, l’obésité a rajeuni de 17 ans en une génération et concerne tous les âges et tous les milieux. Plus que l’épidémie dont parle la rumeur, les enquêtes menées depuis 1997 révèlent surtout une élévation du nombre de cas d’obésité morbide chez les femmes (1,9 % sont touchées). L’évolution concerne aussi les maladies qui y sont associées, qu’il s’agisse d’obésité grave ou seulement abdominale.

L’obésité n’est pas qu’une énorme charge de graisse, c’est une pathologie d’un organe – le tissu adipeux – et l’on a récemment découvert que cette graisse pathologique évolue comme un foie malade : avec l’accumulation de graisses, le tissu souffre d’atteintes cellulaires, d’abord réversibles. Suit l’inflammation laissant place à une sclérose du tissu. Devenu pathologique, ce dernier génère des facteurs toxiques pour l’organisme et la pathologie de l’organe devient pathologie du corps entier (systémique). Conséquences : résistance à l’insuline, hypertension artérielle, stéatose du foie, asthme, etc. Auxquelles s’ajoutent des complications mécaniques telles que l’arthrose.

Jadis, les obèses étaient victimes de leur diabète et de maladies cardiovasculaires. désormais, ces pathologies se traitent en laissant apparaître d’autres aussi graves : des cancers du côlon, de l’endomètre et des voies urinaires, directement liés à l’obésité. Cette évolution de la maladie doit impliquer une évolution de son traitement et de la prévention des complications.  » Le travail médical est d’identifier à quel stade de cette évolution en est le patient et d’adapter le traitement, explique le Pr Arnaud Basdevant (hôpital de la Pitié Salpêtrière à Paris). L’obésité doit être prise en charge non pas de façon nutritionnelle stéréotypée et souvent sectaire, mais différenciée. ».

En attendant des médicaments sur mesure qui restent à mettre au point, ce traitement a surtout bénéficié de l’amélioration de la chirurgie bariatrique, parfois utilisée aujourd’hui chez des jeunes gens et des plus de 65 ans souffrant d’obésité morbide.

Très vite après l’intervention, le diabète diminue, avant même que le patient ait perdu du poids, de 50 % avec un anneau gastrique à 90 % avec une dérivation bilio-pancréatique. Et toutes techniques confondues, en 15 ans la chirurgie de l’obésité a fait redresser de façon drastique le nombre de cancers et d’infarctus et ainsi la mortalité des obèses de 50 %. En revanche elle n’a pas réduit le nombre de morts subites et a accru celui des suicides.

La chirurgie reste donc une solution extrême dont la réussite passe par des changements préalables de comportements et des ajustements sur tous les fronts, de l’alimentation à l’activité physique en passant par l’état psychique.

L’intervention est précédée d’une période probatoire de 6 à 12 mois pendant laquelle l’équipe pluridisciplinaire qui entoure le candidat à la chirurgie évalue sa capacité à adhérer aux recommandations diététiques. Évaluation destinée à l’après, mais vitale car ces règles doivent être suivies à vie.

« L’équipe juge de la motivation de cette personne en surpoids, psychiquement épuisée, qui a déjà tenté tous les régimes plus ou moins restrictifs, plus ou moins farfelus, et pour qui la chirurgie est le dernier recours ».

Il s’agit donc pour le patient de mûrir sa décision, de s’approprier l’opération et les événements collatéraux. Au programme, une consultation mensuelle avec le médecin nutritionniste qui rappelle des conseils de bon sens. Si les déterminants du surpoids le justifient, le psychologue intervient rapidement, sinon, ce sera en fin de parcours pour apprécier l’intrication des histoires de vie et de poids, l’intégration de l’acte chirurgical, les représentation du patient sur l’alimentation afin de gommer un certain nombre de comportements à risque. Le futur opéré est aussi invité à des groupes de discussion, modérés par une psychologue et une diététicienne, où il peut questionner ceux qui sont déjà passés par là.

Des premiers mois cruciaux, puis un corps qui donne son tempo

Après l’intervention, les patients sont revus très régulièrement par les membres de l’équipe et peuvent dialoguer ou être reçus dans l’heure en cas de douleur, de difficulté psychologique ou de simple question diététique. Quand les premiers mois, les plus délicats, sont passés, le monde de ces grands obèses est transformé : ils ne pensaient en permanence qu’à la meilleure façon de se nourrir, combinaisons infinies pour ne pas « déroger », avec culpabilité au moindre écart.

Une fois opérés, et surtout après un bypass, leur corps donne le tempo : un carré de chocolat suffit, savouré sans frustration et sans culpabilité. ce temps libéré est le premier bénéfice de l’intervention, avec bien sûr la faculté de lacer ses chaussures à nouveau, de courir après son bus, de s’asseoir comme tout le monde, de s’habiller dans n’importe quel magasin… Une myriade de petites choses qui transforment la vie même si désormais les repas sont limités à des portions congrues.

La chirurgie Bariatrique

Les différentes techniques reposent sur deux principes : la réduction de volume de l’estomac à laquelle on peut ajouter la malabsorption intestinale.

Plus les interventions sont efficaces sur la perte de poids (40 à 80 % de l’excès de poids), plus elles sont complexes et comportent des risques.

Restriction gastrique

L’anneau gastrique
Technique de l'anneau gastrique ajustable

Technique de l’anneau gastrique ajustable

C’est le mode opératoire le plus utilisé en France : un anneau plus ou moins serré grâce à un boitier de contrôle placé sous la peau transforme l’estomac en sablier. Cette technique est réversible.

La gastrectomie en gouttière ou sleeve
Technique de la Gastrectomie longitudinale

Technique de la Gastrectomie longitudinale

Elle transforme l’estomac en tube de même diamètre que l’œsophage. Réservée aux personnes dont l’IMC dépasse 70, avant de réintervenir, une fois perdu 50 % de l’excès de poids, et de procéder éventuellement à un bypass.

Les suites

Pour éviter les bouchons, les repas doivent être fractionnés, les aliments longuement mastiqués. Le début d’une rééducation et de nouvelles règles diététiques strictes. Mais on maigrit rapidement et durablement (20 kg en moyenne 10 ans après), au prix d’effets indésirables – dysphagie, vomissements et régurgitations – et de quelques complications mécaniques liées au boitier ou à l’anneau, d’où un risque de réintervention de 10 %. Et parfois une dilatation ou une perforation de la poche et 1,4 décès sur 1000 patients, par hémorragie ou embolie pulmonaire.

Techniques mixtes

Bypass gastrique

technique du Bypass gastrique

Le bypass gastrique consiste à réduire l’estomac par agrafage puis à brancher la partie de l’intestin suivant le duodénum (le jéjunum) d’un côté sur cette poche et de l’autre au bout du duodénum. La perte de poids est fonction du volume de la poche et de la longueur de l’anse (court-circuit de l’estomac et du duodénum avec ses sécrétions biliopancréatiques).

Mention spéciale pour la dérivation biliopancréatique, la plus « malabsorptive » des interventions : on réduit le volume de l’estomac et surtout la longueur de l’intestin (suture entre duodénum et iléon) afin que les aliments ne soient digérés par les sucs digestifs et assimilés que sur une courte portion de l’intestin grêle, l’essentiel passant directement dans le gros intestin sans être absorbé.

Technique de la dérivation biliopancréatique

Technique de la dérivation biliopancréatique

Les suites

Les pertes de poids atteignent de 45 à 50 kg à 10 ans et même 80 % de l’excès de poids perdu avec la dérivation biliopancréatique :

« Une opération délicate qui oblige à une technique parfaite et à une surveillance rapprochée dans la suite, des conditions difficiles à obtenir en France » Pr Jean-Marc Chevalier, responsable de la chirurgie de l’obésité à l’hôpital Georges Pampidou.

Autre résultat spectaculaire, la quasi disparition du diabète en quelques semaines, avant même que la perte de poids soit significative, probablement parce que le pancréas a été mis hors circuit.

Outre les carences en fer et vitamines compensées par des compléments, les opérés se plaignent de diarrhées, de malaises au moment de l’ingestion d’aliments, sucrés surtout, arrivés trop rapidement dans l’intestin. Et l’intervention est à l’origine de décès en post-opératoire dans 3,5 cas sur 1000 : un sur-risque expliqué par le travail du chirurgien entre œsophage et estomac, une région difficile d’accès chez la personne obèse, surtout sous cœlioscopie. En post-opératoire, hormis les embolies ou les hémorragies, les occlusions intestinales font l’essentiel des complications.

Cependant les contraintes sont paradoxalement moindres qu’avec l’anneau : on peut manger de tout mais en petites quantités, et on le fait d’autant mieux que l’on n’est pas plus intéressé par la nourriture, vite dégoûté, sans frustration aucune. Au point que certains doivent se forcer à manger pour ne pas être carencés !

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